Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale

Qui peut demander l'expertise ?

Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM.

La décision contestée doit concerner :

  • l'état ou la prise en charge thérapeutique de la personne concernée (par exemple la date de consolidation de la blessure d'une victime d'un accident de travail ou de maladie professionnelle),
  • ou l'état de santé de l'enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale.

Si la décision contestée porte sur un état ou un degré d'invalidité, à l'état d'inaptitude au travail, ou à l'état d'incapacité permanente au travail, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité.

Comment faire la demande ?

Forme

Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre caisse d'assurance maladie contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec accusé de réception.

Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation et le nom et l'adresse de votre médecin traitant.

Délai

Vous disposez d'un délai d'1 mois à partir de la date de notification de la décision contestée.

Comment est traité la demande ?

Désignation du médecin expert

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'agence régionale de santé).

La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise accompagnée d'un protocole définissant la mission exacte qui lui est confiée.

Examen médical

L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.

Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Conclusion et rapport d'expertise

L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.

Décision de la caisse

La CPAM se prononce au vu des conclusions de l'expert et vous notifie sa décision dans les 15 jours qui suivent.

Combien coûte la procédure ?

Les frais d'expertise sont à la charge de votre CPAM

Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à votre charge.

Quelles sont les voies de recours ?

Si vous contestez la décision prise par votre caisse à la suite de l'expertise, vous pouvez saisir la commission de recours amiable.